○お申込者

(「利用者分類」で、 「ハ-1・2・4・5」に該当に場合は「宿泊時の代表者」
「ハ-3」に該当に場合は「同伴する責任者」をご記入ください。）

　・お名前（漢字） ※

　・フリガナ ※

　・郵便番号 （半角英数***-****） ※

　・住所１ （町番地まで） ※

　・住所２ （建物名・部屋番号等）

　・電話番号 （半角英数***-****-****） ※

　・メールアドレス （半角英数***@****.***） ※
　　　　　　　　　　 （お間違えのないように今一度確認をお願い致します。）

○宿泊希望日　 2026 2026 年 5 6 7 8 9 10 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 から 5 6 7 8 9 10 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 まで 　 泊　※

○利用者分類 必ずお選びください イ-1.1　都立上野高校の生徒 イ-1.2　都立上野高校の教員 イ-1.3　都立上野高校のPTA会員 ロ-1　東叡会会員・都立上野高校卒業生 ロ-2　都立上野高校旧職員 ロ-3.1　都立上野高校PTA・OB会会員 ロ-3.2　都立上野高校PTA旧役員 ハ-1　都内の高校の生徒・教員・PTA会員・同窓会会員（※1） ハ-2　長野県内の高校の生徒・教員・PTA会員・同窓会会員（※1） ハ-3　イ・ロが責任者として同伴する個人及び団体 ハ-4　イ・ロが推薦する個人及び団体（※2） ハ-5　上ノ原山荘管理人が推薦する個人及び団体（※2） その他 ※

　・「ロ」の場合、卒業の期・在籍年度等

　・「ハ」の場合は、下段の「○上高会理事長への届出」の該当欄もご記入ください。

○参加者（半角で数字を入力してください。）※

　　男性 名 　女性 名 　

　　子ども（男） 名　 子ども（女） 名　　

　　部屋数 部屋

○上高会理事長への届出

■※１　利用者分類「ハ-1・2」に該当の場合

　・学校名称

　・同上郵便番号 （半角英数***-****）

　・同上住所

　・同上代表電話番号 （半角英数***-****-****）

　・「宿泊時利用者分類の代表者氏名とフリガナ同左電話番号」は、「○お申込者」に同じ

　・利用者の関係の別 　お選びください 生徒 教員 PTA会員 同窓会会員

■利用者分類「ハ-3」に該当の場合

　・同伴する責任者の別 お選びください イ-1.1　都立上野高校の生徒 イ-1.2　都立上野高校の教員 イ-1.3　都立上野高校のPTA会員 ロ-1　東叡会会員・都立上野高校卒業生 ロ-2　都立上野高校旧職員 ロ-3.1　都立上野高校PTA・OB会会員 ロ-3.2　都立上野高校PTA旧役員

■※2　利用者分類「ハ-4・5」に該当の場合

◇イ-１．ロ-1〜3 の推薦者

　・お名前

　・同上郵便番号 （半角英数***-****）

　・同上住所

　・同上電話番号 （半角英数***-****-****）

　・推薦者の別 お選びください イ-1.1　都立上野高校の生徒 イ-1.2　都立上野高校の教員 イ-1.3　都立上野高校のPTA会員 ロ-1　東叡会会員・都立上野高校卒業生 ロ-2　都立上野高校旧職員 ロ-3.1　都立上野高校PTA・OB会会員 ロ-3.2　都立上野高校PTA旧役員

　・卒業の期・在籍年度等

◇個人の場合

　・「名前とフリガナ・住所・連絡電話番号」は、「○お申込者」に記入

　・性別 　お選びください 男 女

　　年齢 歳

◇団体の場合

　・団体の名称

　・同上郵便番号 （半角英数***-****）

　・団体または代表者の住所

　・同上電話番号 （半角英数***-****-****）

　・全ての宿泊者の名前・性別・年齢　（記入例：上野一郎・男・35、上野花子・女・30、…）

　　

○通信欄

※今一度、メールアドレスをご確認ください。
送信されますと、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。
万一、届かない場合は、info@uekoukai.org までご連絡ください。